Fragebogen | IHRE THERAPIE

Ihre Angaben auf diesem Fragebogen sind für Ihre individuelle Therapie und ganzheitliche Diagnostik maßgebend. Nehmen Sie sich bitte genügend Zeit und beantworten Sie die Fragen möglichst vollständig. Ihre Antworten dienen dazu, die Untersuchung bei der Erstkonsultation zu planen.

Senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Post, Fax oder Mail direkt an uns zurück. Sie werden von uns innerhalb weniger Tage bezüglich einer Terminvereinbarung kontaktiert. Bitte nehmen Sie eventuell erhaltene Befunde zur Erstkonsultation mit.


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wenig
viel
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wenig
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Ja
nein
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nein
Haut
Nägel
Darm
Genitalbereich
Ja
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